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珠海中特文武学校“7·20”一般高处坠落事故调查报告(初稿)

理财投资,最新投资理财产品  2020年7月20日下午18时40分许,位于斗门区白蕉镇六乡的珠海中特文武学校内施工现场发生一起高处坠落事故,造成一名施工人员吴桂新从锌铁棚顶部坠落受伤,经送遵医五院抢救无效死亡,无其他人员受伤。

理财投资,最新投资理财产品  为查清事故经过和原因,认定事故的性质和责任,总结事故教训,根据《中华人民共和国安全生产法》(以下简称《安全生产法》)《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规的规定,斗门区人民政府依法成立了珠海中特文武学校“7·20”一般高处坠落事故调查组。事故调查组由副区长郑薇同志任组长,区安委会副主任、区应急管理局局长夏志华同志和区安委办副主任、区教育局局长李葵同志任副组长,区应急管理局、区教育局、区民政局、珠海市公安局斗门分局、白蕉镇人民政府、区住建局、区城管执法局、区人社局、区总工会和区司法局等单位派员组成。

理财投资,最新投资理财产品  事故调查组成立后,依法进行了现场勘查,查阅了相关档案资料,询问了有关人员并经过分析研究,查清了事故的原因、经过、性质及责任,提出了对事故责任单位和责任人员的处理建议以及事故防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下:

  一、基本情况

  (一)有关单位基本情况

  1、珠海中特文武学校基本情况(以下简称中特文武学校)

  经查询中国社会组织公共服务平台,珠海中特文武学校(法人)统一社会信用代码:52440403729204825C;登记管理机关:珠海市斗门区民政局;业务主管单位:珠海市斗门区教育局;法定代表人:俞泽友;成立登记日期:2001年6月12日;注册资金:人民币叁佰万元整;登记状态:正常;社会组织类型:民办非企业单位;住所:广东省珠海市斗门区六乡;业务范围:幼儿教育,小学、初中、成人高中学历教育,开设文化课、武术课、艺术课,该校取得了《民办非企业单位登记证书》,证书有效期:2017年5月19日至2021年5月18日。

  同时,该校还持有《中华人民共和国民办学校办学许可证》,编号为:教民144040360030021号,有效期限:2017年5月12日至2022年9月30日;发证机关:珠海市斗门区教育局。

  2001年12月8日,中特文武学校与珠海市斗门县六乡镇月坑村民委员会签订《土地租赁合同书》(斗六月合字(2001)第28号),《土地租赁合同书》约定中特文武学校有权在租赁期间在租地范围内修筑围墙和房屋等一切建筑设施或其它相应配套设施,但应当向当地国土规划部门申办相关手续。另外,中特文武学校还与珠海市斗门县六乡镇经济发展总公司签订了《租赁合同》,合同中约定中特文武学校承租珠海市斗门县六乡镇原腾达塑料胶制品厂土地及厂区内所有建筑物用于开办文化武术学校,租赁期限为三十年,自2000年5月23日始至2030年5月23日止。《租赁合同》约定出租场地及建筑物产权手续问题,由珠海市斗门县六乡镇经济发展总公司负责。事故发生时,涉事建筑物(仅指发生本次事故所在的建筑物)未取得相关规划、建设许可。

  2、中山鑫辉装饰工程有限公司基本情况

  名称:中山鑫辉装饰工程有限公司(以下简称中山鑫辉公司)

理财投资,最新投资理财产品  统一社会信用代码:91442000MA4W7DQ7X9

理财投资,最新投资理财产品  商事主体类型:有限责任公司(自然人独资)

  住所:中山市小榄镇永宁新永路96号A幢501房

理财投资,最新投资理财产品  法定代表人:张文全

  成立日期:2017年2月16日

  经营范围:承接装饰工程;室内外广告设计、制作、发布;庆典策划、平面设计、网页设计、企业形象设计。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动。)

  资质证照情况:除营业执照外,中山鑫辉公司未取得其他的建筑行业施工相关资质证照。

  (二)工程基本情况

理财投资,最新投资理财产品  受2017年“天鸽”台风影响,中特文武学校旧食堂顶棚被台风吹烂,部分墙体倒塌,一直未修缮。2020年3月27日,中特文武学校与中山鑫辉公司签订了《珠海中特文武学校教室钢结构施工合同》,工程范围:学校教学楼改造及配套工程(经调查,校方和施工方对合同中所称的“教学楼改造及配套工程”均不能说明该建筑物的具体用途),项目包括:钢结构棚搭建、钢结构混凝土基础等19小项,合同总价为3250000元。承包方式为包工、包料、包工期、包验收、包安全、总价及综合单价均闭口包干在总价中,合同中约定开工日期为2020年4月2日,竣工日期为2020年7月1日。合同签订后,中山鑫辉公司找来广西人李培文组织工人于4月底开始进场施工。期间,由于要对该建筑物原倒塌的围墙重新修砌,李培文等人于5月中旬中止了施工。至6月10日左右,中山鑫辉公司组织李培文等人又开始施工。至事故发生当日该建筑物顶部的钢结构横梁已全部架设完成,彩钢瓦的铺设工作已完成过半。

理财投资,最新投资理财产品  本建筑为简易单层单跨结构,面积2100平方米。水泥柱,轻型钢结构屋面,柱间距5米,跨度约30米,高度约6米,四周为砖砌体围蔽。

理财投资,最新投资理财产品  经调查,中特文武学校和中山鑫辉公司未对该建筑物进行重新设计出图,也未办理相关报建手续。

  (三)现场人员情况

  据中山鑫辉公司安排的现场安全管理人员王升高所述,事发当天施工现场共有10人,在事故发生前王升高本人和其他6名工人已下班离开施工现场,而李培文、林武和吴桂新还在该建筑物的顶部铺设彩钢瓦。

理财投资,最新投资理财产品  经查,王升高未按规定取得生产经营单位安全生产管理人员资格证书,李培文、林武、吴桂新等三人均未取得高处作业资格证。

理财投资,最新投资理财产品  (四)死者基本情况

理财投资,最新投资理财产品  吴桂新,男,36岁,广西贵港市人,身份证号 码:450821198310082634,为李培文临时找来为该建筑铺设彩钢瓦的工人,其未与中山鑫辉公司签订劳动合同,中山鑫辉公司也未为其购买社会保险或其他商业保险。

理财投资,最新投资理财产品  二、事故发生经过和事故应急救援情况

  (一)事故经过

  2020年7月20日早上7时46分,李培文、林武和吴桂新3人在王升高的带领下进入中特文武学校,准备继续进行中特文武学校锌铁棚顶部彩钢瓦的铺设,上午李培文等人在现场做了相关准备工作,下午15时三人戴好安全帽,并系了安全带,爬上屋顶开始彩钢瓦的铺设工作。18时40分左右,林武突然听到有人叫了一声,李培文随即抬头,没有看到吴桂新,于是李培文、林武两人立即从屋顶上下来,看到吴桂新已经掉落在地面上。据李培文讲,他看到吴桂新的眼皮在微微跳动,头上有伤口,耳朵和鼻孔有血流出,坠落点附近未见安全帽,身上系有安全带。

  (二)事故应急救援情况

  事故发生后,林武立即呼叫了120,并向王升高报告。王升高得到消息后立即赶到事故现场,并再次拨打了120,随后电话通知了张文全。大概十多分钟后120救护车到达现场,在李培文的陪同下将吴桂新送往遵医五院进行抢救。当晚22时25分,医院宣布吴桂新经抢救无效死亡。公安部门出具的《居民死亡医学证明(推断)书》显示死亡原因为高坠,经斗门公安分局综合分析已排除他杀及自杀的情形。

  (三)善后处理情况

  事故发生后,白蕉镇政府及时指导相关单位开展了善后处理工作。7月24日,中山鑫辉公司与吴桂新家属就赔偿事项达成一致,签订了《人民调解协议书》。

理财投资,最新投资理财产品  三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

  事故造成吴桂新1人死亡,无其他人员受伤,直接经济损失约85万元。

理财投资,最新投资理财产品  四、事故发生的原因和事故性质

  (一)直接原因

理财投资,最新投资理财产品  经过现场勘查勘验、调查询问以及查阅有关的档案资料综合分析,认为此次事故发生的直接原因是:吴桂新安全意识淡薄,在未取得高处作业资格的情况下违规爬上近6米高的锌铁棚顶部进行彩钢瓦的铺设工作,没有严格落实好安全防护措施(未切实系挂好安全带),导致其从棚顶坠地受伤,经抢救无效死亡。

  (二)间接原因

  1.建设单位中特文武学校未对该项目进行设计并取得有关行政主管部门的建设许可;未依法建立本单位的安全生产责任制度和安全生产规章制度;将建设项目发包给不具备安全生产条件和相应建筑施工资质的单位(中山鑫辉公司);对施工单位的安全生产工作管理不严格,对施工现场的安全管理流于形式。

  2.施工单位中山鑫辉公司不具备相应的安全生产条件,未依法建立本单位安全生产责任制和制定危险作业安全管理等安全生产规章制度和操作规程;未依法对作业人员进行安全生产知识教育培训和考核,并告知其从业现场可能存在的危险因素和防范措施;未依法督促从业人员正确使用安全帽、安全带等防护用品;违法安排未取得特种作业资格的工人李培文、林武、吴桂新三人进行高处作业;未依法对施工现场开展生产安全事故隐患排查治理工作,对作业现场的安全管理不到位。

  3.中山鑫辉公司主要负责人张文全和现场安全管理人员王升高未参加过安全生产知识的教育培训和考核,不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力;未制止和纠正李培文、林武、吴桂新三人的违规、冒险作业行为,对施工现场的安全管理不到位;未定期检查施工现场的安全生产状况,及时排查并消除生产安全事故隐患。

  4、中特文武学校主要负责人陈梅英未参加过安全生产知识的教育培训和考核,不具备与所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力;未建立本单位的安全生产责任制度;未组织制定本单位的安全生产规章制度;未督促、检查本单位发包的建设项目施工现场的安全生产工作,未能及时发现并消除事故隐患。

  (三)事故性质

  经事故调查组研究,认定珠海中特文武学校“7·20”一般高处坠落事故为一起一般生产安全责任事故。

  五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

  根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规的规定,对事故相关责任人员和责任单位提出如下处理建议:

理财投资,最新投资理财产品  (一)免于追究责任人员(1人)

  吴桂新,男,为现场施工人员。安全意识淡薄,自我保护意识差,在未取得高处作业资格的情况下违规爬上近6米高的锌铁棚顶部进行彩钢瓦的铺设工作,没有严格落实好安全防护措施(未切实系挂好安全带),对作业现场存在的高处坠落风险缺少辨识和预判,对事故的发生负有直接责任。鉴于其本人已经死亡,免于追究其责任。

理财投资,最新投资理财产品  (二)建议追究责任人员(4人)

  1.陈梅英,女,中特文武学校财务总监兼招生主任,受中特文武学校法人代表俞泽友的委托,全面负责学校的经营管理工作。其未参加过安全生产知识的教育培训和考核,不具备与所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力;未建立本单位的安全生产责任制度;未组织制定本单位的安全生产规章制度;未督促、检查本单位发包的建设项目施工现场的安全生产工作,未能及时发现并消除事故隐患,对事故的发生负有领导责任。建议由珠海市斗门区应急管理局依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》以及有关安全生产法律法规的规定对其进行立案调查,追究其相关法律责任。

理财投资,最新投资理财产品  2.张文全,男,中山鑫辉公司法定代表人,全面负责该公司安全生产工作。其未参加过安全生产知识的教育培训和考核,不具备与所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力;未建立本单位的安全生产责任制;未组织制定本单位的危险作业安全管理制度等安全生产规章制度和操作规程;未组织制定并实施本单位的安全生产教育和培训计划;对督促、检查本公司承包的建设项目施工现场的安全生产工作不力,未能及时发现并消除事故隐患,对事故的发生负有领导责任。建议由珠海市斗门区应急管理局依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》以及有关安全生产法律法规的规定对其进行立案调查,追究其相关法律责任。

  3.王升高,男,为中山鑫辉公司现场安全管理人员。其未参加过安全生产知识的教育培训和考核,不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力;未能制止和纠正李培文、林武、吴桂新三人的违规、冒险作业行为;对施工现场的安全管理不到位,未认真检查施工现场的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,对事故的发生负有管理责任。建议由中山鑫辉公司依照公司内部管理规定对其进行处理。

理财投资,最新投资理财产品  4.李培文,男,为该项目施工队领班。安全意识淡薄,对作业现场安全风险认识不足、在施工作业中未能督促、提醒吴桂新切实落实好安全防护措施,对事故的发生负有责任。建议由中山鑫辉公司依照公司内部管理规定对其进行处理。

  (三)对有关责任单位的处理建议(2个)

理财投资,最新投资理财产品  1.中特文武学校未对该项目进行设计并取得有关行政主管部门的建设许可;未依法建立本单位的安全生产责任制度和安全生产规章制度;将建设项目发包给不具备安全生产条件和相应建筑施工资质的单位(中山鑫辉公司);对施工单位的安全生产工作管理不严格,对施工现场的安全管理流于形式。对事故的发生负有责任。建议由珠海市斗门区应急管理局依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》以及有关安全生产法律法规的规定对其进行立案调查,追究其相关法律责任。

理财投资,最新投资理财产品  2.中山鑫辉公司不具备相应的安全生产条件,未依法建立本单位安全生产责任制和制定危险作业安全管理等安全生产规章制度和操作规程;未依法对从业人员进行安全生产知识教育培训和考核,并告知其作业现场可能存在的危险因素和防范措施;未依法督促从业人员正确使用安全帽、安全带等防护用品;违法安排未取得特种作业资格的工人李培文、林武、吴桂新三人进行高处作业;未依法对施工现场开展生产安全事故隐患排查治理工作,对作业现场的安全管理不到位。对事故的发生负有责任。建议由珠海市斗门区应急管理局依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》以及有关安全生产法律法规的规定对其进行立案调查,追究其相关法律责任。

  六、事故防范和整改措施

理财投资,最新投资理财产品  为深刻吸取事故教训,强化和落实生产经营单位的主体责任,督促生产经营单位主要负责人全面负责本单位的安全生产工作,事故发生单位应从以下方面落实事故防范和整改措施:

  (一)中特文武学校要建立与本单位相关的安全生产责任制和安全生产规章制度,对学校施工项目依法进行审批报建并发包给具备安全生产条件和相应建筑施工资质的单位,加强对施工单位安全生产工作的统一协调、管理;定期组织本单位相关人员开展安全生产知识教育培训和考核;建立生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除生产安全事故隐患。

理财投资,最新投资理财产品  (二)中山鑫辉公司要依法承接各类工程项目(取得相应资质),依法建立健全本单位安全生产责任制和制定危险作业安全管理等安全生产规章制度和操作规程;加强施工人员的安全生产知识教育培训和考核;督促现场施工人员切实落实好安全防护措施,及时发现并消除生产安全事故隐患。

理财投资,最新投资理财产品  (三)中特文武学校主要负责人陈梅英和中山鑫辉公司主要负责人张文全要立即报名参加生产经营单位主要负责人安全培训并考核,加强安全生产知识的学习,提高安全管理能力,并在今后工作中严格按照《安全生产法》第十八条的要求履行职责。

理财投资,最新投资理财产品  今年7月初,广东省安委会办公室广东省应急管理厅联合印发《关于开展企业高处作业和有限空间作业安全生产执法检查的通知》,对高处作业执法检查等进行再部署,区安委办随即将通知转发至区安委会各成员单位,要求开展相关执法检查工作。为避免类似事故发生,举一反三,斗门区教育局、区民政局、区住房和城乡建设局、区城市管理和综合执法局以及白蕉镇政府等部门单位要按照“管行业必须管安全,管业务必须管安全,管生产经营必须管安全”和“谁主管谁负责”原则,从以下方面落实事故防范和整改措施:

  (四)珠海市斗门区教育局作为行业主管部门,一方面要按照《中华人民共和国民办教育促进法》的规定,对已颁发办学许可的中特文武学校加强许可条件的审查力度,对达不到许可条件的要责令整改到位;另一方面要加强对全区各类学校、幼儿园的批前实地核查、审查工作和事后监管,指导学校、幼儿园定期开展重大安全隐患排查治理等工作,对不重视安全生产工作的学校、幼儿园负责人进行约谈;白蕉镇教育组要加强对辖管片区学校、幼儿园的日常监管,发现问题及时向区教育局上报。

  (五)珠海市斗门区民政局要加强对全区民办非企业单位的审查审批工作,严格做好民办非企业单位的登记、管理工作,对存在违法行为的民办非企业单位和未经登记的民办非企业单位依法进行查处。

理财投资,最新投资理财产品  (六)珠海市斗门区住房和城乡建设局要按照《建设工程安全生产管理条例》的规定,切实履行监管职责,对斗门区范围内从事建设工程的新建、扩建、改建和拆除等有关活动进行安全生产监督管理,依法查处建设领域的非法违法行为。

  (七)珠海市斗门区城市管理和综合执法局、白蕉镇人民政府一方面要对涉事建筑物存在的安全隐患进行全面的分析研判,对涉事建筑物依法进行查处;另一方面要严格落实行业监管责任和属地监管责任,充分发挥镇执法中队和网格员的巡查力度,对于日常巡查发现的违规搭建及其他违法行为,及时组织执法人员进行查处。


  珠海中特文武学校“7·20”一般高处坠落事故调查组

  2020年8月10日



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